Formulier

Aanmelden voor online behandeling hyperseksualiteit

  1. Pagina 1
  2. Pagina 2
  3. Pagina 3
  4. Pagina 4
  5. Pagina 5
  6. Pagina 6

Pagina 1

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Geslacht
Voornaam null
Achternaam en tussenvoegsels null
ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Geboortedatum null
BSN (Burger servicenummer voormalig SOFI) null
Legitimatie
Nummer legitimatiebewijs (zonder spaties en koppeltekens) null

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Straatnaam null
Huisnummer null
Postcode null
Woonplaats null
Telefoonnummer (gebruiken we bij vragen over je aanmelding) null

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Verzekering null
Polisnummer null
Naam huisarts null
Straatnaam huisarts null
Huisnummer huisarts null
Postcode huisarts null
Vestigingsplaats huisarts null

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Voor deze behandeling heb je een verwijsbrief voor de Specialistische GGZ van de huisarts of je huidige behandelaar nodig. Je kunt de verwijsbrief hier uploaden. Voeg de verwijsbrief toe als bijlage.

Voor deze behandeling heb je een verwijsbrief voor de Specialistische GGZ van de huisarts of je huidige behandelaar nodig. Je kunt de verwijsbrief hier uploaden. Voeg de verwijsbrief toe als bijlage.

De verwijsbrief

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

We verzoeken je de volgende vragen allemaal te beantwoorden. Ze helpen ons te kijken of je wat zult hebben aan deze behandeling.

We verzoeken je de volgende vragen allemaal te beantwoorden. Ze helpen ons te kijken of je wat zult hebben aan deze behandeling.

Geef een korte omschrijving van je probleem
Gebruik je medicijnen op voorschrift van een arts, zo ja welke en waarvoor?
Gebruik je nog andere medicatie zonder recept, zo ja welke en waarvoor?
Ben je onder behandeling voor psychische problematiek? Zo ja voor welke klachten?
Ben je onder behandeling voor lichamelijke problematiek? Zo ja waarvoor?

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Voor een goed verloop van de behandeling vragen we je kennis te nemen van en akkoord te gaan met onderstaande informatie.  

- Bij een online behandeling is het belangrijk dat jij zelf goed aangeeft hoe het met je gaat. Na het intakegesprek hebben jij en jouw behandelaar alleen nog online contact. Het is voor hem/haar lastiger in te schatten hoe het met jou gaat dan wanneer jullie elkaar live zien. Neem in een crisissituatie contact op met je huisarts.

- Deze online behandeling is strikt persoonlijk. Dat wil zeggen dat alleen jij toegang hebt en anderen hiervan geen gebruik kan laten maken.

Voor een goed verloop van de behandeling vragen we je kennis te nemen van en akkoord te gaan met onderstaande informatie.  

- Bij een online behandeling is het belangrijk dat jij zelf goed aangeeft hoe het met je gaat. Na het intakegesprek hebben jij en jouw behandelaar alleen nog online contact. Het is voor hem/haar lastiger in te schatten hoe het met jou gaat dan wanneer jullie elkaar live zien. Neem in een crisissituatie contact op met je huisarts.

- Deze online behandeling is strikt persoonlijk. Dat wil zeggen dat alleen jij toegang hebt en anderen hiervan geen gebruik kan laten maken.

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.